Autorisation de diffusion
 
essai documentaire
titre de travail 'A Glimpse of the Lindy Hop by French Frogs' 
Par la présente, je reconnais avoir participé aux prises de
vue et accepte l’utilisation et la diffusion de tout ou partie
des images et enregistrements sonores effectués le:
| date | _____________________________________ | 
|  | 01.04.2004 | 
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Personne interviewée
| nom | _____________________________________ | 
| adresse | _____________________________________ | 
| téléphone | _____________________________________ | 
| e-mail | _____________________________________ | 
| en qualité de | _____________________________________ 
 danseur de Lindy Hop | 
| référence dans le générique | _____________________________________ 
 Jack l'Eventreur | 
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Production
| titre de travail | _____________________________________ 
 A Glimpse of Lindy Hop by French Frogs | 
| autre | _____________________________________ 
 Un coup d'oeil au Lindy Hop par les grenouilles françaises | 
| réalisation | _____________________________________ | 
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Contact
| nom | _____________________________________ | 
| adresse | _____________________________________ | 
| téléphone | _____________________________________ | 
| e-mail | _____________________________________ | 
| site web | _____________________________________ | 
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Diffusion
| format(s) de diffusion | _____________________________________ 
 cassettes - VHS - cdr – dvd – internet – ondes hertziennes – cable - satellite | 
| nombre de diffusion | _____________________________________ 
 sans restriction | 
| région géographique | _____________________________________ 
 sans restriction | 
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Remarques particulières
|  | _____________________________________ | 
|  | _____________________________________ 
 à titre gratuitremercier dans le générique [école de danse / sponsors / etc]
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| Fait à | _____________________________________ | 
| Le | _____________________________________ | 
| Signature (précédée de la mention 'lu et approuvé')
 
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